ARTIGO que será publicado na edição 1​7-18/2020​​ da Revista DI.

A CRIANÇA E O ADOLESCENTE COM SÍNDROME DE DOWN E O NOVO CORONAVÍRUS

​Os sintomas, a transmissão, a prevenção e os cuidados são semelhantes aos da população geral, mas as comorbidades mais comuns podem elevar a gravidade da infecção

Fábio Toshio Watanabe^1​

¹ Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP), com residência em pediatria pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FM-USP. Especialização Multiprofissional em Síndrome de Down pela Faculdade de Medicina do ABC e Centro de Estudos e Pesquisas Clínicas de São Paulo (CEPEC-SP). Especializando em Educação na Saúde para Preceptores do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS) no Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês.

Resumo:

A doença causada pelo novo coronavírus impôs desafios ao mundo, e à ciência, por seu potencial de disseminação e diferentes manifestações na população: de infecção assintomática a quadros graves que podem levar à morte. Em face a tais configurações, coube aos profissionais de saúde o esforço de compreender o fenômeno e desenvolver pesquisas em uma velocidade pouco comum, concomitantemente à evolução da pandemia da Covid-19 nas diferentes subpopulações, em busca de respostas que esclareçam quais os fatores de proteção e de risco da doença entre infectados. Um importante objeto de estudo é discorrer sobre prováveis grupos de indivíduos mais suscetíveis a apresentar doença grave em caso de infecção pelo novo vírus, para que medidas preventivas mais rigorosas sejam aplicadas e a terapêutica possa ser orientada. Como não há estudos sobre a infecção pelo coronavírus em pessoas com síndrome de Down, nos basearemos em um espectro que delimita o risco de evolução para doença grave em crianças e adolescentes com a trissomia do cromossomo 21 de forma individualizada, considerando características anatômicas e doenças preexistentes entre os fatores de maior atenção.

Palavras-chave: Coronavírus, Covid-19, SARS-Cov-2, Síndrome de Down, Influenza, Bronquiolite.

Nos últimos meses estamos aprendendo a lidar com um fenômeno pouco conhecido por todos, cientistas e não cientistas, com elevada capacidade de disseminação, causador de impacto social, emocional e econômico relevantes e a possibilidade de levar à morte, sobretudo entre as pessoas dos chamados grupos de risco, ainda pouco detalhados pela ciência. É a Coronavirus Disease 2019 (Covid-19), doença causada por um novo coronavírus, SARS-CoV-2. Identificado na China em dezembro de 2019 e transmitido por secreções respiratórias, o vírus tornou-se importante causa de pneumonia viral e a Covid-19 foi declarada pandemia mundial em março de 2020 (WHO, 2020a). No Brasil, a primeira ocorrência da doença com confirmação por testes específicos ocorreu em fevereiro de 2020 (MS, 2020a).

A descrição da história ou evolução natural de uma nova doença demanda tempo. É necessário que um número representativo de pessoas seja infectado e o curso e desfecho da doença sejam descritos, por meio de coleta sistemática e análise estatística dos dados. Até o momento ainda não estão claros para a ciência todos os fatores de risco e comorbidades relacionados à maior gravidade da doença causada pelo novo coronavírus. Também não se sabe por que a maior parte das crianças e adolescentes evolui em um padrão mais leve e pouco sintomático da doença, com mortalidade reduzida quando comparada aos números dos adultos e idosos (ZIMMERMANN e CURTIS, 2020). Estudo publicado na revista Pediatrics demonstrou que 94,1% das crianças evoluíram com formas assintomáticas, leves ou moderadas da doença, sendo os menores de 1 ano mais suscetíveis a quadros graves ou severos (DONG et al., 2020). Na criança e no adolescente com síndrome de Down, mesmo com tal fator aparentemente protetor da idade, é necessário refletir sobre as comorbidades que poderiam ser relevantes fatores de risco, principalmente quando somadas.

O New England Journal of Medicine (NEJM) publicou dados sobre o quadro clínico da Covid-19 na criança, chamando a atenção para o fato de os principais sinais e sintomas serem a tosse, a inflamação da faringe e a febre (LU et al., 2020). O padrão ouro para o diagnóstico é a detecção do vírus por Real Time-PCR a partir da coleta de swab de nasofaringe (WHO, 2020c). A tomografia de tórax não faz diagnóstico isoladamente da Covid-19, mas corrobora a hipótese diagnóstica em pessoas com história clínica compatível com a infecção e imagem com padrão de opacidades em vidro fosco múltiplas, bilaterais, nas áreas mais periféricas dos pulmões (SHI, HAN e JIANG, 2020).

Um dos objetivos principais deste texto é levar o leitor ao raciocínio necessário para responder de forma hipotética se a síndrome de Down deve ser considerada fator de risco para um desfecho mais grave ou de morte em face à infecção pelo novo coronavírus e quais explicações anatômicas e fisiopatológicas podemos utilizar para justificar essa hipótese. Para responder a essa questão, considerando que nenhum artigo científico com desenho adequado e número de casos relevante foi publicado até o momento sobre a história natural da Covid-19 na pessoa com a trissomia do cromossomo 21, faremos uma interpretação do que conhecemos de outras infecções respiratórias que acometem essa população e de comorbidades mais frequentes na criança e no adolescente com síndrome de Down.

O raciocínio que estabeleceremos será ancorado nos conceitos de individualidade e integralidade do cuidado da pessoa com síndrome de Down e na necessidade de o olhar da família e do profissional da saúde se basear nas particularidades de cada pessoa e não apenas em sua condição genética. Conhecer os riscos individuais de crianças e adolescentes com trissomia do cromossomo 21 apresentarem quadros respiratórios mais graves, incluindo aqueles em decorrência da Covid-19, é relevante para orientar o distanciamento/isolamento sociais nas diferentes fases da pandemia, além de embasar o cuidado e o suporte necessários em caso de infecção pelo novo coronavírus. É importante, também, para que as necessidades de saúde de cada pessoa sejam reconhecidas e a equidade de cuidados seja garantida, como descritas nos princípios do Sistema Único de Saúde do país (MS, 1990) e reforçadas pela Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (BRASIL, 2015).

Metodologia

Revisão da literatura científica sobre a infecção pelo novo coronavírus na infância. Discussão do comportamento cardiorrespiratório e imunológico das crianças com a trissomia do cromossomo 21 nas infecções respiratórias virais, como a pneumonia viral pelo vírus influenza e a bronquiolite – patologias das quais temos conhecimento consolidado – e a história natural da doença, descrita pela literatura, para interpretar a possível evolução natural da Covid-19 nesse subgrupo da população.

Discussão

1. Espectro de risco para doença grave pelo novo coronavírus na síndrome de Down

A trissomia do cromossomo 21 é a principal causa genética de deficiência intelectual na infância. O Centers of Disease Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos, estima 1 bebê com síndrome de Down a cada 700 nascimentos (CDC, 2019). É uma condição genética, uma forma de ser e estar no mundo, com semelhanças e especificidades.

Do ponto de vista genético e celular, o que caracteriza a síndrome de Down é o excesso de material genético do cromossomo 21 extra, ou parte dele, nas células do corpo humano, somando 47 cromossomos (MS, 2013). Esses cromossomos provêm dos pais, independentemente da presença de um cromossomo extra, sendo afirmativo que a criança com diagnóstico de trissomia do 21 terá características comuns e semelhanças com seus familiares (pais, irmãos, avós) e individualidades do ponto de vista de saúde e do desenvolvimento em relação a outras pessoas com a síndrome de Down. As variabilidades genotípicas e fenotípicas entre os indivíduos com a trissomia do cromossomo 21 são o principal motivo para o risco de doença grave pelo novo coronavírus provavelmente ter, também, grande variação de uma pessoa para outra.

Associações americanas ligadas ao estudo da síndrome de Down, como a Down Syndrome Medical Interest Group, dos Estados Unidos, publicaram, em 26 de março de 2020, um documento com perguntas e respostas sobre a relação da síndrome de Down com a Covid-19 (DSMIG, 2020). Esse documento vai ao encontro do raciocínio deste estudo e sugere que os sintomas, a transmissão, a prevenção e os cuidados para a pessoa com a trissomia do cromossomo 21, provavelmente, são semelhantes aos da população geral, mas algumas pessoas com essa condição genética podem ter maior risco de gravidade na infecção pelo novo coronavírus. Não é possível afirmar que a síndrome de Down, isoladamente, acrescente risco relevante. As comorbidades mais comuns, contudo, principalmente quando ativas ou sem tratamento adequado, podem elevar a gravidade da doença pelo novo vírus.

Trabalharemos com uma ideia de espectro para estabelecer os riscos de evolução a uma forma grave da doença. Podemos afirmar que não existe risco zero e risco cem, ou seja, a ausência de comorbidades não é capaz de garantir que o desfecho não terá gravidade. A situação contrária também não é verdadeira, isto é, a presença de doenças preexistentes aumenta os riscos, mas não garante que a evolução da Covid-19 seja, necessariamente, pior. Para posicionar cada pessoa com síndrome de Down nesse espectro, avaliaremos as características e comorbidades anatômicas e funcionais mais frequentes, que podem interferir em um contexto de infecção respiratória, com base no que já conhecemos sobre a pneumonia por influenza e bronquiolite na criança com síndrome de Down. Os fatores de risco, descritos na tabela 1, foram selecionados também a partir de estudos que relacionaram a infecção pelo novo coronavírus a comorbidades que estatisticamente culminaram em maior gravidade ou mortalidade em outras populações. Consideraremos que, quanto mais fatores associados, provavelmente maiores serão os riscos dentro do espectro para evolução à doença grave pelo novo coronavírus.

Tabela 1: Características anatômicas e funcionais da pessoa com síndrome de Down que podem aumentar o risco de infecção grave pelo coronavírus.

Fonte: elaboração própria, a partir de bibliografia consolidada sobre o tema.

As características e as comorbidades descritas na tabela 1 podem aparecer em diferentes proporções nas pessoas com a trissomia do cromossomo 21, causando impressões funcionais distintas. O impacto do estreitamento das vias aéreas e da hipotonia na respiração é bastante variável (KACZOROWSKA e KACZOROWSKI, 2019). O estreitamento da passagem de ar pode ser decorrente de uma combinação de fatores: conformação óssea craniofacial, macroglossia relativa, hipertrofia de adenoides e amígdalas, maior frequência de condições como a laringomalácia e estenose traqueal (MCDOWELL e CRAVEN, 2011) e de artéria subclávia aberrante com possibilidade de compressão externa das vias aéreas (CHAOUI et al., 2005). A hipotonia característica da trissomia do cromossomo 21 ocorre também na musculatura respiratória, incluindo os músculos intercostais e o diafragma, o que nos permite interpretar que em situação de grande exigência respiratória - como na pneumonia grave por coronavírus - pode ocorrer falência mais precoce dos mecanismos compensatórios do organismo para manter as trocas gasosas adequadas. Estudos sobre a infecção pelo influenza (PÉREZ-PADILLA et al., 2010) e sobre a bronquiolite pelo vírus sincicial respiratório (BLOEMERS et al., 2007; BECKHAUS e CASTRO-RODRIGUEZ, 2018) descrevem essas características anatômicas e funcionais citadas como alguns dos fatores que justificam a maior frequência de internação e a gravidade dessas infecções respiratórias em algumas pessoas com síndrome de Down, o que possivelmente também pode ocorrer na infecção pelo novo coronavírus.

A ocorrência de malformações cardíacas é maior na síndrome de Down que na população em geral. Uma parte menor desses indivíduos, contudo, possui repercussão ou necessidade de tratamento cirúrgico. Estudo publicado no American Journal of Medical Genetics aponta que 44% das crianças nascidas com a trissomia têm alguma cardiopatia congênita, sendo o defeito do septo atrioventricular o principal diagnóstico que enseja a necessidade de correção cirúrgica (FREEMAN et al., 1998). Publicações recentes vêm demonstrando que as doenças cardiovasculares aumentam o risco de gravidade e mortalidade pelo novo coronavírus.

Estudo publicado na International Journal of Cardiology, em março de 2020, sugere que as cardiopatias congênitas, provavelmente, também oferecem maior risco em associação à Covid-19, mas reconhece que faltam pesquisas específicas dirigidas a essa população. Esse trabalho sugere que o risco entre as pessoas com a condição cardíaca congênita provavelmente é variável e depende do tipo de cardiopatia e da sua repercussão no organismo (TAN e ABOULHOSN, 2020). Aspectos que os profissionais da saúde e familiares precisam observar visando à investigação da gravidade e da repercussão dessas patologias em cada criança são: uso de diuréticos e outras medicações para o equilíbrio cardiovascular; necessidade de oxigênio ou ventilação não invasiva domiciliar; uso de traqueostomia; e ainda, pré ou pós-operatório recente (semanas a meses) de cirurgia cardíaca.

A frequência de asma na criança e no adolescente com trissomia do cromossomo 21 é divergente entre os estudos. Alguns indicam que a prevalência dessa doença inflamatória das vias respiratórias é igual ou menor nas pessoas com síndrome de Down em relação ao restante da população (MCDOWELL e CRAVEN, 2011). No entanto, principalmente quando sem controle adequado, a asma pode aumentar o risco de doença grave pelas infecções respiratórias de modo geral. Na Covid-19, os estudos caminham no mesmo sentido, indicando que as doenças pulmonares obstrutivas crônicas estiveram entre as condições de saúde preexistentes associadas a desfechos mais graves pelo novo coronavírus (ZHOU et al., 2020). O CDC cita as pessoas com asma moderada e severa como pertencentes ao grupo de maior risco de gravidade na Covid-19 (CDC, 2020a).

Os estudos atuais também mostram que disfunções metabólicas e endocrinológicas, como o diabetes (ZHOU et al., 2020) e a obesidade (DIETZ e BURGOA, 2020), podem ser fatores de risco para desfechos mais graves na doença causada pelo novo coronavírus, sendo ambas as patologias comuns na síndrome de Down (WHOOTEN, SCHMITT e SCHWARTZ, 2020). Publicação da revista Obesity defende que a obesidade, assim como ocorre comprovadamente na infecção pelo influenza (H1N1), aumenta a chance de hospitalização e a necessidade de ventilação mecânica em casos de infecções respiratórias, incluindo a Covid-19. A explicação para esse dado está na redução do volume de reserva expiratório, da capacidade funcional e da complacência do sistema respiratório na pessoa com obesidade, além da possibilidade de aumento das citocinas inflamatórias, o que pode desregular a resposta do organismo às infecções (DIETZ e BURGOA, 2020). O CDC cita as pessoas com obesidade severa como grupo de risco para maior gravidade na infecção pelo novo coronavírus (CDC, 2020a).

Diversos estudos apontam as alterações imunológicas como possíveis fatores de risco para evolução grave na Covid-19. As diferenças genéticas entre os indivíduos contribuem para variações no padrão de resposta aos patógenos, o que inclui a infecção pelo novo coronavírus (SHI et al., 2020). Na síndrome de Down, a variabilidade das funções imunológicas e de defesa também ocorre. O sistema imune é influenciado por diversos fatores, como elementos genéticos, nutricionais, imunizações, idade, uso de medicações, tratamentos imunossupressores, microbioma e doenças crônicas (renais, hepáticas, oncológicas, hematológicas, autoimunes). Quando a resposta imune protetora é prejudicada por algum motivo, o vírus pode se proliferar mais facilmente e causar grande destruição tecidual, provocando quadro de maior gravidade (SHI et al., 2020).

Nas décadas recentes, particularidades do sistema imune da pessoa com síndrome de Down foram descritas, mas a relevância clínica desses achados ainda está pouco clara (RAM e CHINEN, 2011). Em comparação ao restante da população, os estudos descrevem maior frequência de achados como: linfopenia de células T e B leve a moderada, redução leve a moderada de linfócitos naive, proliferação de linfócitos T induzida por mitógeno prejudicada, anticorpos específicos relacionados às imunizações em níveis subótimos, deficiência de imunoglobulina IgA na saliva e defeito na quimiotaxia dos neutrófilos (RAM e CHINEN, 2011). Parte dessas alterações em exames de pessoas com síndrome de Down tem relação com características anatômicas e funcionais do timo, importante órgão imunológico (BLOEMERS B et al., 2010; MOREIRA-FILHO et al., 2016). Esses achados relacionados ao sistema imune na trissomia do 21 são variáveis de uma pessoa para outra, o que, na prática clínica, proporciona diferentes padrões de resposta às infecções – dado que pode ser transposto para a infecção pelo novo coronavírus. Pais e pediatras devem se perguntar: como o corpo dessa criança ou desse adolescente responde às infecções comuns da infância; se existe histórico de infecções de repetição (por exemplo, duas pneumonias no último ano ou três episódios na vida); e se já apresentou infecções mais graves com necessidade de internação sob cuidados intensivos (como a sepse e o choque séptico).

Apresentados esses dados científicos sobre a Covid-19 e a interpretação de características anatômicas e funcionais mais comuns na síndrome de Down, estimula-se que profissionais de saúde e famílias compreendam e apliquem o conceito de espectro de risco apresentado, para embasar suas decisões relacionadas à vida e à saúde de crianças e adolescentes que apresentam essa condição genética. O número e a repercussão funcional dos fatores de risco discutidos neste estudo aumentam, portanto, dentro desse espectro, as chances de doença grave pelo novo coronavírus. Com base nesse raciocínio, interpretamos que a chance de evolução para maior gravidade é minimizada na ausência de comorbidades e de suas repercussões no organismo. Deve-se, no entanto, estar elucidado que parte dos indivíduos que apresentaram desfechos mais graves pela Covid-19 não tinham fatores de risco conhecidos, o que nos permite inferir que a ciência ainda não conhece todos os fatores associados à maior morbidade e mortalidade da doença e que a ausência de comorbidades não deve minimizar as medidas preventivas preconizadas para todos.

2. Tratamento da criança e do adolescente com síndrome de Down com Covid-19

O tratamento dos casos leves e sem sinais de alarme deverá ocorrer fora do ambiente hospitalar, com medicações para os sintomas, como dor e febre, hidratação e medidas de suporte individualizadas (CDC, 2020c). As crianças e os adolescentes devem ser assistidos pelo pediatra, mesmo a distância, para orientação em caso de aparecimento de sinais que inspirem cuidados específicos. Como as pessoas com síndrome de Down podem ter maior dificuldade para comunicar os seus sintomas, é importante que profissionais da saúde e cuidadores estejam atentos a quaisquer indícios de desconforto respiratório, de hipoxemia (redução da oxigenação), de prostração e persistência da febre por mais de 48 a 72 horas, que podem indicar necessidade de avaliação em serviço de referência.

Estão em andamento estudos com medicações como a Hidroxicloroquina (CORTEGIANI et al., 2020; ZIMMERMANN e CURTIS, 2020), Interferon-α (SHEN et al., 2020), Ritonavir/Lopinavir (SHEN et al., 2020; ZIMMERMANN e CURTIS, 2020), Nitazoxanida (YAVUZ e UNAL, 2020), Ivermectina (YAVUZ e UNAL, 2020), anticoagulantes (TRACHIL, 2020) e outras possíveis terapêuticas para o novo coronavírus. Até o momento, não há dados suficientes que confirmem a eficácia e segurança desses tratamentos que possam ser aplicados na população pediátrica visando à redução da morbidade e mortalidade.

3. Prevenção da Covid-19 na criança e no adolescente com síndrome de Down

As medidas de prevenção à infecção pelo novo coronavírus em pessoas com síndrome de Down são as mesmas indicadas ao restante da população. A Organização Mundial da Saúde (WHO, 2020b), o CDC (CDC, 2020b) e o Ministério da Saúde (MS, 2020b; MS, 2020c) orientam como medidas de prevenção para todos: evitar aglomerações, manter distância segura entre indivíduos, não levar a mão e quaisquer objetos à boca sem limpeza adequada e evitar contato direto com pessoas doentes, além de manter atualizada a vacinação contra os outros germes que causam infecções respiratórias. É importante que as crianças, os adolescentes e os adultos sejam informados, com linguagem apropriada à idade e capacidade de comunicação individuais, a respeito dos motivos para a prevenção e como realizá-la nas atividades diárias.

O corpo humano tem uma situação de equilíbrio chamada homeostase, dependente de inúmeros elementos, parte deles já conhecida pela ciência. Esse equilíbrio se dá por fatores genéticos (internos) que interagem com fatores externos, o que envolve a forma de cuidar do corpo e as exposições aos fatores ambientais e sociais durante a vida. Na trissomia do cromossomo 21, independentemente das diferenças celulares e metabólicas, a homeostase também deve ser alcançada para que o corpo consiga se defender adequadamente das infecções, incluindo a doença pelo novo coronavírus. Entre os fatores que colaboram para esse equilíbrio das funções do organismo estão: hidratação corporal; alimentação natural, diversificada, balanceada e adequada às necessidades individuais; ingestão de quantidades adequadas de vitaminas e minerais e reposição dos mesmos quando houver falta; equilíbrio da microbiota intestinal; vacinação; rotina de sono eficiente; exercício físico e afeto.

Muito se discute em relação aos recursos preventivos, incluindo a fitoterapia, a homeopatia e outras abordagens integrativas. Embora não haja um efeito específico comprovado na prevenção ou combate ao novo coronavírus, são alternativas complementares utilizadas, em alguns casos, como preventivos a infecções, devendo, contudo, ser utilizadas apenas com prescrição individualizada e com segurança, de acordo com as necessidades de cada pessoa com síndrome de Down. Não há fórmula única que atenda às necessidades de saúde, de uma forma generalizada, dessa população numerosa e com grande variabilidade individual.

Baseado nos conceitos de individualidade e integralidade da pessoa com deficiência, deve-se ainda estimular que essas pessoas – crianças e adultos – sejam observadas e ouvidas em relação às dúvidas, medos e ansiedades provocadas pela mudança abrupta de rotina causada pela pandemia. Os fatores psicológicos, emocionais, físicos e sociais interferem diretamente na saúde, sendo relevante que a pessoa com síndrome de Down mantenha-se ativa no período de isolamento social e nas diferentes fases que a pandemia poderá percorrer nos próximos meses. Deve-se estimular a adaptação da rotina familiar e terapêutica respeitando as orientações de distanciamento social, a partir de atividades e brincadeiras que estimulem a mente, movimentem o corpo e auxiliem nas relações socioemocionais.

É importante, ainda, ressaltar que a criança e o adolescente deverão ter tempo livre. O ócio e o brincar livre, sem orientações ou orientadores específicos, são fundamentais para o desenvolvimento. Estimulam a criatividade, a autonomia, proporcionam vivências e experiências impactantes na vida futura, favorecem a compreensão das emoções e a capacidade de imaginação, podendo, portanto, impactar de forma positiva o desenvolvimento global.

Conclusão

Estudos precisam ser realizados para avaliar a evolução natural da Covid-19 em crianças e adolescentes com síndrome de Down e indicar qual o desfecho da infecção nesse grupo específico, incluindo o tipo e intensidade dos sintomas, a frequência de internações, o padrão laboratorial e dos exames de imagem, além da incidência de mortalidade. É relevante que as comorbidades mais frequentes na trissomia do cromossomo 21 também sejam avaliadas e relacionadas ao desfecho clínico da infecção pelo novo coronavírus, possibilitando que o risco de doença grave seja mais bem definido para cada indivíduo.

Em face ao exposto neste estudo, em que foi possível embasar a variabilidade de riscos para evolução grave da doença causada pelo coronavírus na pessoa com síndrome de Down, é relevante que essa parcela da população seja priorizada quando houver necessidade de hospitalização e quando alguma vacina para o vírus for disponibilizada para imunização. Até o momento, independentemente dos riscos estimados ou reais de cada pessoa, as medidas principais de proteção são o distanciamento social e a prevenção adequada – e devem ser orientadas e seguidas rigorosamente.

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