AME

O que é AME?

Definição científica

AME é a sigla para Atrofia Muscular Espinhal, que corresponde a um grupo de alterações genéticas que afetam o neurônio motor da medula espinhal e do tronco encefálico, provocando uma variedade de quadros clínicos com fraqueza muscular progressiva e atrofia. No grupo de AME causado por condições genéticas hereditárias, podem ser observadas herança autossômica recessiva (herança mais comum), autossômica dominante ou ligada ao cromossomo X.

Explicando...

Chama-se de AME um conjunto de doenças que têm em comum alterações genéticas que provocam degeneração e morte dos neurônios motores da medula espinhal e do tronco encefálico (neurônios que são responsáveis por controlar os músculos do corpo) e, em consequência, causam condições clínicas que têm em comum fraqueza muscular progressiva e atrofia. Dos vários tipos de alterações genéticas que causam atrofia muscular espinhal, a maioria (mais de 95% dos casos) são hereditárias (passadas dos pais para seus filhos) e autosssômica recessivas (quando para uma doença ocorrer é preciso que a pessoa herde o gene alterado do pai e, também, o gene alterado da mãe – nessa situação, caso cada um dos pais só tenha um gene alterado, eles não tem sintomas da AME, mas carregam a alteração e podem passar para seus filhos (as), sendo chamados de portadores. Há também casos de alterações genéticas de herança autossômica dominante (quando é necessária apenas uma cópia do gene alterada para que a doença ocorra) e ligadas ao cromossomo X (quando o gene alterado encontra-se no cromossomo sexual X e a ocorrência da doença depende do sexo do indivíduo e dos genes que herdou de seu pai e de sua mãe).

AME-5q

A AME-5q é a forma mais comum entre esse grupo de doenças com uma prevalência de 12 em 100.000 pessoas e incidências de 1 a cada 6.000 até 1 a cada 11.800 nascidos vivos e correspondendo a cerca de 95% dos casos de AME, conforme verificado em estudos realizados fora do Brasil.

Essa condição AME-5q ocorre devido a alterações no gene SMN1 que é responsável pela produção da proteína SMN (proteína de sobrevivência do neurônio motor), fundamental para a manutenção dos neurônios motores. A proteína produzida a partir do gene SMN1 é completa e funcional, mas quando ocorrem alterações nas duas cópias deste gene, nenhuma proteína SMN funcional completa é produzida a partir dele. Por outro lado, essa deficiência pode ser parcialmente compensada por um gene chamado SMN2, que apesar de produzir, em sua maioria, proteínas SMN curtas e não funcionais, produz algumas completas e funcionais.

O início dos sintomas e a velocidade de progressão da AME-5q é variável de pessoa para pessoa, principalmente porque a compensação da alteração no gene SMN1 é proporcional ao número de cópias do gene SMN2 que o indivíduo possui. Em outras palavras, quanto mais cópias do gene SMN2 um indivíduo com AME-5q tiver, maior quantidade de proteína funcional será produzida e maior a probabilidade de ter um quadro clínico menos grave.

Geralmente a AME-5q é classificada de acordo com a idade de início dos sintomas e a máxima função motora adquirida: tipo 1 (1a, 1b e 1c), 2, 3 e 4 de tal forma que a AME-5q tipo 1 é a forma mais comum, mais grave e mais precoce.

Mais recentemente, tem-se classificado os pacientes como pacientes que não sentam, pacientes que sentam e pacientes que andam.

Como é feito o diagnóstico da AME-5q?

Suspeita Clínica de AME-5q

Em pacientes sintomáticos

Deve-se ficar atento a pacientes, crianças e adultos, com presença de hipotonia (que tem dificuldade ou não conseguem movimentar/sustentar os membros e/ou a cabeça) e fraqueza muscular. Nos casos de AME-5q, a fraqueza é progressiva (vai piorando ao longo do tempo), geralmente simétrica (dos dois lados do corpo) e mais proximal que distal (fraqueza afeta mais articulações que unem os membros à coluna, como articulação do ombro e do quadril, ao invés de articulações como tornozelo, punho e dedos), com predomínio nos membros inferiores. A sensibilidade é preservada e os reflexos tendinosos estão ausentes ou diminuídos, com fasciculações presentes (pequenas contrações ou vibrações involuntárias dos músculos). Fraqueza dos músculos intercostais (músculos que auxiliam na respiração - quando afetados provocam desconforto respiratório ou falta de ar), tórax em forma de sino (aumento do tamanho do tórax no sentido ventre-dorso) e padrão respiratório paradoxal (quando o peito e o abdomen movem-se em direções opostas um ao outro - na inspiração o peito subirá, mas o abdomen descerá e na expiração o contrário ocorre) podem ocorrer, principalmente em casos mais graves. Partindo desse quadro clínico o médico pode solicitar testes genéticos para fechar o diagnóstico de AME-5q.

Em pacientes pré-sintomáticos

Recomenda-se a realização de teste genético nos pais que já tiveram filhos diagnosticados com AME-5q para que, diante do nascimento do segundo filho, sem aconselhamento genético* prévio, seja possível testar e identificar se o recém-nascido possui ou não a mesma condição.

* Aconselhamento genético é o processo de orientação em que um profissional de genética, sustentado na probabilidade de uma determinada doença genética ocorrer em uma família, esclarece para casais que planejam ter filhos, quais são suas opções e seus riscos de transmitirem alguma doença ou malformação, bem como as consequências para o bebê e para a família, ajudando nas decisões a respeito do futuro reprodutivo desse casal.

Teste do Pezinho Ampliado

Em maio de 2021 foi sancionada a Lei Federal que amplia o número de doenças investigadas no Teste do Pezinho. Nesta ampliação, a AME-5q também foi contemplada. Portanto, logo que o Ministério da Saúde regulamentar a inclusão da AME-5q na triagem neonatal (recém-nascidos), será possível identificar essa doença de forma precoce pelo SUS, promovendo assistência e tratamento para melhor qualidade de vida e desenvolvimento dessas crianças.

Diagnóstico genético de AME-5q

O diagnóstico da AME-5q é baseado em testes genéticos. O padrão ouro do teste genético para confirmação diagnóstica da AME-5q é uma análise quantitativa de SMN1, usando métodos chamados MLPA (Amplificação Multiplex de Sondas Dependente de Ligação) ou qPCR (reação em cadeia da polimerase quantitativa). A alteração nas duas cópias de SMN1 (deleção em homozigose em uma parte do gene chamada de exon 7), comprovada por qPCR ou MLPA, confirmará o diagnóstico de AME-5q.

Caso os testes acima mostrem alteração de somente uma cópia do SMN1 ou, ainda, nenhuma alteração, mas o paciente tem sintomas clínicos característicos de AME-5q, é preciso solicitar outros tipos de exames. Um exemplo é o teste NGS (Sequenciamento de Nova Geração).

Tratamento disponível para a AME-5q

Não medicamentoso

Os tratamentos não medicamentosos baseiam-se em cuidados especializados interdisciplinares que incluem, mas não limitam-se a:

• Suporte nutricional (controle de peso, ingestão de líquidos, suplementação alimentar, via de nutrição alternativa);
• Cuidados respiratórios (fisioterapia respiratória, ventilação mecânica não invasiva ̶ VNI);
• Cuidados ortopédicos (fisioterapia motora e terapia ocupacional);
• Suporte psicológico.

Medicamentoso

Spinraza® (único medicamento incorporado pelo SUS até agora para tipos específicos de AME-5q - Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 03 - 18/01/2022), consiste em terapia de oligonucleotídeo antisenso de administração intratecal;

• Evrysdi® consiste em terapia de moléculas pequenas, de administração oral;

• Zolgensma®, primeira terapia gênica para a AME-5q, de administração intravenosa.

Benefícios esperados

• Independência de ventilação mecânica invasiva permanente;

• Independência de suporte nutricional invasivo;

• Melhora ou estabilização de função motora clinicamente relevante de acordo com o tipo de AME-5q (conforme item 9 da Portaria Nº 03, de 18/01/2022).

Fontes:

1) Axente, M., et al., Clinical features and genetics in non-5q spinal muscular atrophy caused by acid ceramidase deficiency. J Med Life, 2021. 14(3): p. 424-428.

2) Darras, B.T., Spinal muscular atrophies. Pediatr Clin North Am, 2015. 62(3): p. 743-66.

3) Portaria Nº 03, de 18/01/2022 do Ministério da Saúde.

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